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抑郁症:谁偷走了你的快乐?

KY作者 / 隋真

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2014年8月11日下午,美国喜剧大师罗宾•威廉姆斯在家中被发现停止了呼吸,警方认为是自杀。很多人直到听到这个噩耗的时候才发现,这位被美国媒体誉为“为美国带来快乐的第一人”和“触动了人类灵魂的每一个元素”的天才演员,却自述曾和抑郁苦苦搏斗了十几年,还饱受毒品和酗酒困扰。最终他选择自杀,心理问题毫无疑问是一个重要因素——但是,到底是谁偷走了他的快乐?

编辑 / KY主创们

事实上,这种“指责自杀的人不负责任”的论调,相当不负责任。不仅污名化了自杀者,而且会造成更多的自杀。

这是一个奇怪的现象。今天的我们比历史上任何时候都拥有更多的物质财富,更多的政治和经济自由,更多的健康保障,可是焦虑、压力、痛苦和抑郁却前所未有的普遍,甚至直接导致很多人(尤其是年轻人)的自杀
[1]。所以,为什么?我们的快乐究竟到哪里去了?

今天,Justin
Bieber宣布暂别歌坛。要知道,这位少年成名的超级流量明星,目前在全世界有超过一亿的粉丝。但他却要离开这么多关注他的人,理由是:要专注地治疗抑郁症。

指责“自杀不负责”,能阻止自杀吗?

如果这是一篇心灵鸡汤,就会在这里列出一个能让人点头称是的原因;很遗憾,现实要复杂太多。抑郁症的发生,小到基因分子变化,大到家庭社会环境,都有其影响;就连每位具体抑郁症患者的发病原因和症状发展也各不相同。即便如此,我们依然必须努力去理解抑郁症,因为只有知道了它的机理,才能找到应对方案,才能不让类似这样的悲剧再次发生;而对于你我普通读者而言,了解这些不光是为了自己面临抑郁风险时知道如何寻求医疗援助,也为的是在身边人出现问题时,能够以正确的方式去帮助他们。 

他发布了一条这样的消息:

现在的研究共识是,自杀的原因非常复杂,背后作用的因素有很多——个人的生理和心理、周围家庭、小环境、大社会、族群文化……

什么是抑郁症?

抑郁症不是单纯的“心情不好”,它是一种疾病;患病并不是丢人的事情,但是病需要治疗。

很多人常常把抑郁和抑郁症相混淆——这导致当人们想到抑郁症时,脑中浮现的都只是日常生活的难过悲伤情绪,却不理解抑郁症实际上是一种非常严重的精神类综合症,是众多情绪感受失常的并发状态;它包含的不仅仅是绝望沮丧悲伤,还有丧失兴趣、疲倦、焦虑、厌食或暴食、失眠或嗜睡等等因素。

中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3,2006年)有关抑郁障碍的诊断标准主要有以下9条:(1)兴趣丧失、无愉快感;(2)精力减退或疲乏感;(3)精神运动性迟滞或激越;(4)自我评价过低、自责,或有内疚感;(5)联想困难或自觉思考能力下降;(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;(7)睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;(8)食欲降低或体重明显减轻;(9)性欲减退。只要同时满足心境低落和以上任意4种症状,并且抑郁症发作持续两周以上,即可能被诊断为抑郁症。

事实上,我们通常所说的“抑郁症”在临床上也并不是指一种单一疾病。日常语境里的抑郁症往往对应的是过去的“心境障碍”,但美国精神疾病诊断与统计手册第五版(DSM-V)已经将其中“双相障碍”和“抑郁障碍”分开,临床上的抑郁症只指后者。(一些证据表明罗宾•威廉姆斯可能是前者。)抑郁症有时还伴随着很多其他类的精神疾病,例如焦虑症(Anxiety)、精神分裂症状(Schizophrenia)、边缘性人格障碍(Borderline
Personality
Disorder)等;抑郁症轻重各不相同,同一位病人也并不是随时都会抑郁发作,每次发作程度也有不同,这些众多原因导致了抑郁症病人的症状极其复杂多变,具有强烈的个体差异性,为疾病的治疗带来了很大的困难,难以根据经验来做出最佳治疗方案——很可能每个病人都是一个新病例。在这篇文章里为了描述方便,在没有特殊说明的情况下所说的抑郁症都是指重症抑郁症(Major
Depression Disorder)。

“在整个少年时代和20岁出头的日子里,我都在巡回演出。我意识到上一次巡回演出时我并不快乐,你们大概也看出来了,而情况本不该如此。你们花钱来看一场本该能量满满的演唱会,但我却无法打起精神来。

光在个人的层面上,风险因素就包括本人的基因易感性、精神疾病(比如原本就患有抑郁症、躁郁症、精神分裂等)、身体疾病(哮喘、癫痫、慢性疼痛等自杀风险特别高)、较为冲动、曾被欺凌、童年经历逆境和创伤比如曾被虐待等等……

什么导致了抑郁症?

抑郁症往往不是单一因素所致,不要靠想当然自己给自己“诊断”、“对症”下药,请寻求专业的帮助。

医学界关于抑郁症的成因的普遍看法是,“抑郁症有很多可能的起因,包括大脑对于心境的错误调节、基因易损性、生活中的压力事件、药物以及药物滥用问题。通常我们认为是这些因素中的部分或全部共同作用导致了抑郁症。”[4]

首先,抑郁症的发生与遗传有密切的关系。亲属同病率远高于一般人群,并且血缘关系越近发病一致率越高:在抑郁症患者的调查中发现大约有超过40%的患者有遗传倾向,如果一个人的一级亲属(父母、子女以及兄弟姐妹)中有重症抑郁症患者,他会比没有患抑郁症亲属的人群提高1.5-3%的患病率。另外拥有5羟色胺转运体基因,神经生长因子基因等这些与抑郁相关基因突变体的人也更容易患抑郁症。[5]

其次,体内生化系统(例如激素、神经递质等)的不平衡——即生化分子的过量或过少分泌也会引发抑郁症。导致这种不平衡的原因有可能是因为编码这些分子或者分子受体的基因异常引起的,也可能是外界原因(例如药物,极度紊乱的作息,强烈长久的压力反应等)所引发。人体内的化学分子含量变化都有一定的阈值,并且很多相互影响相互制约,构成了一个平衡网络,叫做内稳态(homeostasis)。抑郁症的很多症状更多是因为这种内稳态被破坏所引发,而内稳态一旦被破坏,很难恢复到原来的平衡状态。通过服用抗抑郁药物能够有效的提高或者降低相应化学分子的水平,但若是内稳态无法得到恢复,停药之后会很快陷入混乱状态。内稳态被破坏常常还伴有内分泌系统的失衡。

图片 2图一,与抑郁症发病相关的脑区。修改自[5]

第三,抑郁症的发生也和大脑的器质性和功能性变化有关。例如和记忆相关的海马体的神经元和胶质细胞减少,负责控制高级认知的前额叶区域神经元体积减小,脑区之间的功能性链接减弱等,都有关联。

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图二,静息态fMRI显示抑郁症病人脑中膝下沟回(左图左),丘脑(左图中)和前叶楔(左图右)的功能性连接显著增加。[7]

第四,抑郁症作为一种精神类疾病,同样和社会环境、人格心理等因素密切相关。重大的生活事件,如亲人死亡或失恋等情况,可以作为导致抑郁障碍的直接因素。人的性格也部分决定了对于压力的不同适应策略——是否有良好的生活习惯,以及对于环境压力的耐受程度等等,因而对体内内分泌平衡和内稳态也有较大的影响。儿童期的不良经历,往往会构成成年期发生抑郁障碍的重要危险因素。成长关键期的经历也对成年后的抑郁障碍或者抑郁症发作有着重要影响。

第五,其他的躯体疾病也有可能导致抑郁症的发生,尤其是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性病,例如恶性肿瘤,代谢性疾病和内分泌疾病(例如糖尿病),心血管疾病(例如冠状动脉粥样硬化性心脏病和风湿性心脏病等),神经系统疾病(例如帕金森病、癫痫等)。

第六,精神活性物质的滥用和依赖都可成为抑郁障碍的危险因素,这些物质包括鸦片类物质(海洛因、吗啡)、中枢兴奋剂(咖啡因、可卡因)、致幻剂(仙人掌毒素)、酒精、镇静催眠药物等。尤其是酗酒:调查发现,长期饮酒者有50%或以上的个体有抑郁障碍。罗宾•威廉姆斯的抑郁症很有可能就是因为酗酒和吸毒引起的。

第七,药物也会引发抑郁障碍[3]:某些抗精神病药物(如氯丙嗪)、抗癫痫药物(如丙戊酸钠、苯妥英钠等)、抗结核药物(如异烟肼)、某些降压药(如可乐定、利血平等)、抗帕金森病药物(如左旋多巴)、糖皮质激素(如泼尼松)等。这些药物在使用常规治疗量时就可造成部分患者出现抑郁障碍,或使原有的抑郁加重。” 

由此不难看出,抑郁症有着相当多的危险因素,而值得注意的是这些危险因素在许多情况下是共同发挥作用的。尤其是每增加一个危险因素,患病概率就会有显著增高。不过,这些原因并不会直接就变成抑郁症状。抑郁症患者最主要的自我感受是异常的消极想法,而这种状态,是一种“认知偏见”——也是治疗抑郁症最大的难点。

想很多人一样,我的人生也一直在寻找、摸索、尝试、犯错。现在,我专注于修复一些根深蒂固的问题,好让自己不要崩溃瓦解,好让我能够维持婚姻,进而成为一位合格的父亲。

在所有的个人层面的自杀风险因素里,没有一条叫做“不负责任”。

心境低落和认知偏见

长期心境低落是大脑功能异常所致。这是一种异常,是可以并且应该去纠正的;低落并非你“应得”的“惩罚”。

大脑的不同区域之间并不是孤立的,虽然它们行使着不同功能,它们之间却由神经元通路彼此相连,构成一个复杂的大脑联系网络。一旦这个网络中的某些节点之间的联系被破坏,大脑的功能就会异常,会产生异常的认知和情绪偏见。在抑郁症患者的大脑中,这种异常就表现在偏向于负性情绪和消极想法的网络活跃,而偏向于快乐情绪和积极想法的网络功能降低。这种大脑功能异常而导致的认知偏见正是抑郁症长期心境低落的主要原因。[9]

图片 4图三,贝克(Beck)的抑郁症认知模型。生物(基因),心理(性格)和环境因素激活了认知偏见加工机制,内源或外源的情绪刺激加重了这种偏见的产生,偏见的情绪、注意力和记忆系统导致了抑郁症状的出现,而这些症状更进一步加剧了这种认知偏见。图改编自[9]。

图片 5图四,注意力偏见和情绪加工偏见。箭头代表各脑区的功能性连接(以及方向),粗线代表连接增强,虚线代表连接减弱。两种偏见的结果导致抑郁症患者的注意力更偏向负性刺激,而对于负性刺激的注意力增强又导致脑中过度对于负性情绪的加工,降低了高级认知脑区对于负性情绪加工的抑制,导致严重的认知偏见。图改编自[9]。

这种认知偏见同样引起了记忆力偏见,致使只有负性刺激进入记忆系统进行编码和提取,这就是抑郁症患者无法进行积极思考,只能消极面对生活的最根本原因。可以说,正是这种异常的大脑功能和认知模式,夺走了抑郁症患者的快乐。

音乐对我来说非常重要,但我的家庭和健康更重要。我会尽快带专辑回归。“

一个极其不负责任、不在意他人感受的人,会是自杀的高危群体吗?他身边的人自杀风险怕是更高吧。

我算是抑郁症吗?

抑郁症的诊断主要依靠量表,但即便是使用自评量表也请尽可能寻求专业人士指导。不要信任来源不明的各种抑郁自测。

现阶段的抑郁症诊断主要还是通过大量的临床量表来完成,通过填写一系列问卷来确定填写者的精神和心境状态,通过量化这些问卷的结果来判断填写者的抑郁症程度,接下来才能进行进一步的咨询和治疗。

精神类疾病和其他疾病最大的不同就在于,目前还没有一个或一些系统的生理指标来达到确诊的目的,虽然抑郁症有神经生物学机制在内,但这些基因或分子变化都只是现象,并不是抑郁症的决定因素,因此目前也只能通过心理学手段来诊断。

有一些抑郁评定量表是可以自己阅读并完成填写的,比如抑郁自评量表(SDS);另一些则需要经过培训的评定者和患者观察交谈过后来填写,比如汉密尔顿抑郁量表(HAMD)。虽然这些量表很容易搜到,不过如上所述,具体的评定请在专业人士指导下完成,以免耽误病情。

事实上,这位音乐巨星的抑郁症从2016年就开始了,从那时起,他就因为精神不济和不快乐取消和粉丝的见面和巡演。14岁起就成名的人生,让他经历了大起大伏,他曾经打架、酒驾、私生活混乱、并且物质成瘾。这样的他,现在终于决定停下来,给自己时间从抑郁症中康复。

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抑郁症要怎么治?

药物治疗是很有效的方式,不要害怕吃药,疾病不是耻辱,治疗更不是。

治疗抑郁症最方便快速的手段依然是药物治疗。抗抑郁药物的种类很多,大多是针对体内化学系统的。传统的抗抑郁药物基本都是针对大脑内单胺类递质,比如5-羟色胺或者去甲肾上腺素。注意,这些药物都是处方药,请务必严格遵循医嘱、在确诊的前提下服用,不要自己觉得“心情不好”就去吃!

其次,心理治疗也是独立于药物治疗以外或者和药物治疗配合使用的方法,其原理就是直接向患者的认知偏见出击。对于抑郁障碍患者可采用的心理治疗种类较多,常用的主要有:支持性心理治疗、动力学心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗等。

在临床实践中,虽然并不推荐对大部分病人使用药物和心理治疗联合的方案,但是对有些病人来说联合的手段更有效果。

第三,对于很多严重抑郁症患者,药物无法改善症状,心理治疗也无法消除消极思维,这时就只能采取一种较为激烈但却非常有效果的治疗方法——电痉挛疗法(electric
convulsive
therapy,ECT)。电痉挛疗法又称电休克治疗,是以一定量的电流通过大脑,引起意识丧失和痉挛发作,从而达到治疗目的的一种方法。大量的临床研究和观察证实电痉挛治疗是一种非常有效的对症治疗方法,它能使病情迅速得到缓解,有效率可高达70%~90%。然而电痉挛疗法的禁忌也比较多,例如不能对老人和小孩使用,患者不能有脑器质性疾病,心血管疾病或呼吸性疾病等,并且伴随有头痛、恶心、呕吐、焦虑、可逆性的记忆减退、全身肌肉酸痛等并发症。自20世纪50年代起,改良电痉挛治疗(modified
electric convulsive
therapy,MECT)得到了发展并且已广泛应用于临床,这种治疗方式大大降低了患者的肌肉痉挛,因而适用范围更加广泛。[3]

近些年来,随着技术的发展,一类非侵入性治疗仪器已经被证实对于抑郁症症状的缓解有一定疗效,有望在临床上得到大量应用。经颅磁刺激(Transcranial
Magnetic
Stimulation,简称TMS)就是其中的一种,它通过在头皮部位施加磁脉冲刺激脑部相应功能脑区的神经来治疗抑郁症,对于部分难治性抑郁症患者有不错的疗效。不过目前这种仪器用于抗抑郁疗效仍在研究和反复确认中,尚未正式进入临床治疗使用。

对一些人来说,他们的抑郁情绪可以是很长期的。我们借此机会向大家科普“长期的抑郁情绪”

孩子的心理问题需要被关注和重视 | Pixabay

我们应该如何对待抑郁症?

电影《守望者》里提到了这样一段故事:

“一个人去看医生。他说他感到很抑郁,说生命太严苛太残酷,说他觉得自己在危机四伏的世界里感觉孤身一人。医生说,‘处方很简单。今天晚上最伟大的小丑帕格里亚齐在城里有演出,去看看吧,应该会让你心情好起来’。这个人突然痛哭失声。他说,‘可是医生……我就是帕格里亚齐。’”

图片 7画家Toby
Allen笔下的抑郁症拟人。“抑郁怪兽永无止境地飘来荡去,总是遮住自己的眼睛躲开外部世界,但结果是它会不停地撞在别人身上,每一次都给自己带来更大的痛苦。”

抑郁症在旁人看来常常是无法理解的。一个看起来事事遂心生活美满的人,为什么突然就抑郁了?请记住,抑郁是一种病。美国作家伊丽莎白•伍策尔说:“关于抑郁我最需要说清楚的一点就是,它和生活没有半点关系。生活的轨迹上有伤心、痛苦和悲哀,这些总会在适当的时节出现,它们是正常的——不让人愉快,但的确是正常的。然而抑郁却处在完全不同的领域里,它意味着缺失——没有效果,没有感受,没有回应,没有兴趣。”这就是我们将它定为异常、定为疾病的原因。抑郁症并不仅仅是某一天心情不好,不会因为睡了一觉就简简单单地过去。“振作起来就好了”,“事情总会变好的”,或者“夫天降将大任于斯人也,必先苦其心志”?旁人简单的安慰,并不总会成真。

更残酷的是,抑郁症患者并不同于其他病人,得到家人朋友的关怀之后会心存感激之情来回报——被偷走了感受欢乐情绪的能力之后,他们无法感受这种关怀或者表达感激。这种消极的态度对于其他人来说是非常难以接受的,也很容易打击他们的积极性。有的时候,单纯只有理解是不够的,更需要无私的奉献和包容心。

也许今天抑郁症的广泛流传,的确是社会出了什么问题。然而抑郁症归根结底是一种个人化的疾病,患者最需要的是针对他自己的专业治疗,这一点上任何文章和书籍、任何自测和自疗都不能代替。这篇文章更大的意义,可能是给健康的人们:如果我们发现自己出现了早期的苗头,知道如何寻求帮助;如果我们身边的人出现了抑郁症状,知道如何帮助他们。困难的路本不该独自前行,抑郁,尤其如此。(编辑:Ent)

每个长期抑郁的人,体验到抑郁情绪的方式都不一样。有些人的情绪波动会比较大,状态好的时候完全感觉不到抑郁,但状态不好的时候就会非常剧烈;也有一些人,则是感到更长期的低落。

想到了家人,但是并没有用

参考资料

  1. The New Psychology of Depression, Oxford University, Department of
    Experimental Psychology,
    部分听译:
  2. 抑郁障碍防治指南(2007),中华医学会
  3. Vaishnav Krishnan & Eric J. Nestler. The molecular neurobiology of
    depression. Nature. 2008. Vol 455: 894-902
  4. Carmine M. Pariante, Stafford L. Lightman. The HPA axis in major
    depression: classical theories and new developments. Trends
    Neurosci. 2008. Vol 31(9):464-8
  5. Michael D. Greicius, MPH, Benjamin H. Flores, Vinod Menon, Gary H.
    Glover, Hugh B. Solvason, Heather Kenna, Allan L. Reiss and Alan F.
    Schatzberg. Resting-State Functional Connectivity in Major
    Depression: Abnormally Increased Contributions from Subgenual
    Cingulate Cortex and Thalamus. Biol Psychiatry. 2007.
  6. Dorothea I. Horn, Chunshui Yu, Johann Steiner, Julia Buchmann, Joern
    Kaufmann, Annemarie Osoba, Ulf Eckert, Kathrin C. Zierhut, Kolja
    Schiltz, Huiguang He, Bharat Biswal, Bernhard Bogerts and Martin
    Walter. Glutamatergic and Resting-State Functional Connectivity
    Correlates of Severity in Major Depression – the Role of Pregenual
    Anterior Cingulate Cortex and Anterior Insula. Frontiers in System
    Neuroscience. 2010.
  7. Seth G. Disner, Christopher G. Beevers, Emily A. P. Haigh and
    Aaron T. Beck. Neural mechanisms of the cognitive model of
    depression. Nature Reviews Neuroscience. 2011.
  8. 环球科学:寻找抑郁症的终结者。

长期与抑郁为伴的人,可能符合周期性抑郁症、或者持续性抑郁障碍(Persistent
Depressive
Disorder,PDD)的诊断,也有可能什么诊断都不符合,只是人格特质上不太容易感到高兴。

再说“想想家人”。

但无论是哪种情况,在长时间里,反复出现的抑郁情绪,都会给人带来一些特定的影响。

什么样的人在自杀前会完全不想家人?大概是严重的精神疾病造成神智错乱,要求这样的人“想想家人”,显然是没用的——客观情况限制,他们做不到。

觉得空虚,感受不到任何情绪。“什么也没有,什么都感受不到。每天、一整日、什么感觉也没有”(Knightsmith,2015)。

除此以外,每个自杀者在自杀前,一定想到过家人。

生活对他们而言好似梦游,他们足够清醒到可以与人交流,但同时感觉生活并不真实,就像在做梦一样毫无意义。他们活得好像自己生活的“局外人”。

问题是,他们想起的家人,可能是冰冷,不爱他们,已经讨厌他们,不需要他们,懒得听他们说话,视他们为麻烦为负担,甚至认为他们死了更好……这样的家人。

但是这不代表长期抑郁的人不会快乐。在某些瞬间、或者一段时间里,他们会突然感觉一切又“真实”了起来,好像回到了没有抑郁的时候。

研究显示,青少年“感知到的家庭支持度”越低,自杀风险就越高。青少年的自杀倾向,与和父母间的依恋不良也有关。自杀身亡的青少年与父母交流更少,交流质量也更差。还有研究显示,不需要身体虐待或者性虐待,光是“忽视”就足以预测青少年的高水平自杀率。

也有人误以为当自己抑郁时不应该感到开心,于是当他们觉得心情很好时,他们反而会愧疚,或者觉得自己的抑郁果然是假装的(Knightsmith,2015)。

“想想家人”为什么没有用?

抑郁会引起自杀的念头。部分长期抑郁的人与长期对自杀的渴望感相处。刚开始时,自杀的念头可能会吓到他们,但是随着时间过去他们已对此习以为常,并且学会了在每次很想自杀的时候,试图找到继续活下去的理由(Borchard,
2014)。

因为在自杀者的想象里,家人不会因为自己的离去而悲伤多久,反而可能暗暗松了口气。没有自己这个负累,再过一段时间,家人就可以拥有更好的人生。甚至在一些案例里,“家人”不是把能把自己拉出泥沼的绳索,而是压倒骆驼的最后一根稻草。“家人”,可能就是那个叫自己去死的人。

抑郁会改变一个人的人格吗?有研究支持了这个说法,认为抑郁发作会改变一个人的人格,并且这部分改变会导致以后抑郁更容易复发。这种改变被称为“人格伤疤(personality
scar)”
(Rosenstr?m, 2015)。

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伤疤理论的提出是由于人们注意到,比起从没有患过抑郁的人,曾经抑郁发作过的人在将来也更容易再次发作抑郁(Wichers,
2010),就像受过伤留着伤疤的地方,下次也会更容易受伤一样。

想到的“家人”可能是冰冷的、暴躁的…… | 图虫创意

那,这种伤疤究竟是什么呢?

指责自杀者,会造成更多的悲剧

研究发现,抑郁发作后,人们“回避伤害(harm
avoidance)”
的程度会增加(Rosenstr?m,
2015)。伤害回避程度较高的人会更神经质、对让人不舒服的刺激反应更激烈。并且即使在安全的、支持性的环境中,他们依然会感到害怕,这种下意识的“感到世界很危险”的感觉不受自己控制。

自杀,与其说是“个人性格问题”,不如说是“公共卫生问题”。正因如此,世卫组织才特地出了预防自杀的专刊,提到了三个层面上的预防措施:

同时,他们应对外界刺激时也会表现的更消极,更容易感到疲劳,也相对更不愿意尝试新的事物。

面向全人群的通用干预,要宣传心理健康知识,让更多人有机会接受心理医疗服务,让人们更难接触到自杀工具,最后,让媒体报道自杀时更负责任,比如“不要清楚描述方法,不要提供自杀地点的详细信息,不要使用未经剪辑的视频录像”……不要引发“自杀传染”。

研究者认为,之所以伤害回避的程度会上升,是人们患病后的适应性调整(Rosenstr?m,
2015)。

面向“脆弱的易感人群”的选择性干预,比如多宣传热线电话等求助渠道,比如培训专业人员识别高危人群。

当我们在抑郁的时候,生理和心理状态不佳、应对危险的能力有所下降,于是会自发采取更谨慎的态度来应对外部环境,也会对负面的刺激更加敏感,这些原本是为了更好地自保。

面向“更特定脆弱人群”的针对性干预,比如对于已经尝试自杀的个体,在医疗结束后要继续进行随访,提供社区支持等等。

但事实上,这种变化反而使得人们更容易抑郁。以社交为例,抑郁症患者会过分担忧社交时被拒绝带来的痛苦,一方面,痛苦给他带来的感受会更强烈;另一方面,对痛苦的担心会让心情更糟。

在所有推荐的预防自杀策略里,没有一条叫“指责批判自杀者”。

于是,TA自发地将自己和他人隔离开。而这种自我隔离带来的孤独感反而加重了抑郁(Steger&
Kashdan, 2009)。

“指责批判自杀者”这种行为在学术上叫什么呢?叫“社会支持低”——而社会支持低,正是导致自杀的一大原因。

微笑是美好的。然而,对那些微笑着的抑郁症患者来说,“微笑”的意义已经在根本上发生了变化。

不止如此,很多自杀者有精神疾病——自杀身亡者60%的患有抑郁症,患有躁郁症的青少年里20%有自杀企图,患有厌食症和贪食症等饮食失调症的女孩的自杀行为风险明显增加……

Rita
Labeaune说,当我们用微笑来隐藏低落的情绪时,它是一种防御机制:不再是一种表达自己内心喜悦的自然流露,而是逐渐变成了对内心悲伤的掩饰和证明。

指责这些人“不负责任、不够坚强”,就好像指责因病瘫痪的人“自私不顾家”一样,不但不可能起到“激励”的作用,而且把自杀和“道德低下”联系了起来,会引发羞耻感,妨碍有自杀念头的人求助就医,结果可能造就更多的悲剧。

一方面,微笑保护着我们自己免受他人的怀疑,帮助我们掩饰内心的悲伤和羞耻感,而另一方面,每一次在我们微笑并且想要假装“一切都好”的时候,我们的内心深处便会越发感受到与现实的脱离,感受到真正的自己是丑陋的、无法被他人所理解的。

自杀是悲剧,许多自杀是疾病所致。它不该被美化,但也不该被污名化。

我们将微笑用作防御机制的理由有很多:害怕不被别人理解,害怕不能融入群体,或者受到对抑郁症的污名化影响,为抑郁的情绪感到羞耻——抑郁症在我们的语境里还不是一个中性的词汇。

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但研究证明,这种防御是有害的,它是一种“表达抑制”(expressive
suppression)的情绪管理策略。

图 | 图虫创意

在情绪发生时,注重抑制自己当下的反应。使用这种防御的情绪管理策略,虽然能让人表现出更少的情绪表达行为,他们接收到的负面情绪却并没有减少。它减少了消极的面部表情,但反而增加了消极的情绪程度。

青少年自杀,到底是为什么?

单用微笑来压抑自己真实情绪的这种行为,不但不能帮助我们在当时调节自己的情绪,而且长期运用这种方式会产生更加有害的结果。

《不同族群的年轻人里的自杀行为》(Suicide Among Diverse
Youth)这本书里,讲了一个叫J的男孩的故事。

James J.
Gross等人进一步研究了不同情绪调节策略的长期影响。他们发现,如果长期采用“表达抑制”作为策略,人们可能会感受到更多的焦虑,表现出更多的抑郁症状。

J是个15岁的华裔男孩,他的父母是越南华人,家里既说中文也说越南语。父母后来移民到美国加州,生了J和比J小两岁的妹妹,兄妹俩感情不错。

此外,他们当中的很多人会有类似“自己是不真实的”,“我的外在和内在是不一致的”,“别人看到的并不是真正的我”的感受。

J在学校所有科目的成绩都很好,没有精神病史,没有酗酒吸毒,生长发育过程里也没啥明显问题。唯一的问题是,父母觉得J最近太沉迷一款叫《部落冲突》的网游了,于是开始禁止他用手机和打游戏。

1. 药物治疗

有一天,从学校回来的路上,J和父亲因为J的手机使用问题吵了起来。回到家里,J又因为想用妹妹的平板电脑而和妹妹发生争执。吵架后,J在愤怒中冲出了家门,在附近走了一圈,最后去了火车站,打算在下一班火车来时跳轨自杀。

有时候,药物治疗是必须的。很多人会担心吃抗抑郁药会导致成瘾,因此抗拒用药。实际上,抗抑郁药并不会让人成瘾。但每个人对于每种精神科药物的反应都可能不一样,你需要花一些时间去尝试和调整,从而找到合适自己的药物。

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2. 日常自助

图 | Pixabay

除了向专业人士求助外,也有些日常的方法可以帮助我们更好地面对抑郁。

青少年自杀的第一个特点,就是并不罕见。

你可以写日记。不止记录发生的事件,而是要记录围绕这个事件的感受和想法。处于抑郁状态的人时常会描述自己的思想像是“被困住了”,好像头脑结成了一块,不知道自己在想些什么。写日记正可以帮助我们同自己的心智对话。

很多人觉得,青少年人生刚开始,青春健康前途无量,遇到的挫折也是些小事,怎么会去寻死呢?

在写作的过程中,你可能会察觉自己过去没有意识到的、一闪而过的念头。而当个人主观的想法变成客观的文字呈现在纸上,你就可以去观察它、去改变它、甚至去摧毁它,你可能会发现面对同样的事情,你可以用一种与当时不同的方式去描述,用不一样的感受去应对(Grayson-Mathis,
2002)。

事实上,全球15~29岁的年轻人,死因排第二位的就是自杀。

记住自己感受良好的时刻。即使接受了治疗,我们也会有感觉非常糟糕、甚至生不如死的时候。但是,记住自己曾经感受良好的时刻,这样我们会知道抑郁带来的痛苦不会是永恒的,而自己有能力感到快乐。

我国情况也类似,根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》的数据,自杀在10岁之前还比较少,但在此后就风险迅速上升。10~25岁之间的青少年非疾病死因里,自杀可以排到前三,另外两个分别是交通事故和溺死。

最后,要对抑郁有合理的期望。和抑郁为伴可能会是个漫长的过程,可能会经历一次甚至多次反复;而即使经过治疗,我们在将来可能依然会因为一些事感到低落或痛苦。虽然治疗无法彻底消除问题,但是我们可以学着更好地和抑郁共存,到那时,可能你会发现抑郁也并非那么可怕。

有自杀念头的青少年,差不多7个人里就有一个。他们沉默无声,但就在你我身边。

说了这么多,通过这篇文章,我们至少希望你能了解一件事:抑郁确有其事。它是一个是实实在在存在的东西,并不是一种臆想。无论你是有着一亿粉丝的了不起的歌手,还是一个小人物,抑郁从不歧视和挑选。每个人都有可能面对它。

2007年有一篇文章调查了2416个从五年级到高二的上海中小学生,发现认真考虑过自杀的人占15.23%,有自杀计划的人占5.84%,有过自杀行为的1.74%。

最后想告诉大家,Justin Bieber
此次的举动,是给所有抑郁症患者的一个良好的示范:当你生病的时候,你需要告诉别人,为自己争取他人的理解,为自己安排出更多的时间精力来生病、休息、以及康复。

2012年有一篇文章调查了杭州市的7335个初中生到大学生,其中有14.3%的人认真地考虑过自杀,6.9%的人已经定过自杀计划,2.1%的人有过自杀行为,1%的人反复尝试过自杀。

我们的生活已经变得太忙,忙得令人没有时间生病。但不要试图忽略抑郁,因为它不会因为你假装它不存在而消失:你假装地越久,它就越有可能以一种令你无可忽视的方式反扑——代价可能是毁掉你全部的生活。

接受调查的都是还活着的人,但也可以据此估算死亡——自杀未遂和自杀身亡的比例,一般是在10:1左右。

学会好好照顾自己,为自己,为家庭,为所有爱你的人。这才应该是我们每个人生而为人的最重要的义务。

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以上。

高中生汉娜因为校园霸凌等问题自杀 | 电视剧《十三个原因》

References:

接着讲J的故事。

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J没死。

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火车来了,但速度很慢,J担心死不成还留下终身残疾。犹豫再三,火车开走了,J在车站又呆了几分钟,然后回家了。

Fauxypants,2015. Anyone else feeling like the depression has changed
their personality?.Reddit.

在家里,J和妹妹聊起了自己去火车站打算自杀的事,并要求妹妹绝不把这事告诉父母。妹妹非常不安,第二天,她在学校和自己的朋友谈了这件事,继而惊动了学校。学校紧急联系了J的父母,正式建议他们带J去看医生。

Folk-Williams,J. . Has depression become part of your identity? Storied
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通过和J以及J父母对话,医生发现了两件事——

Grayson-Mathis,C.E. . Writing your way out of depression. WebMD.

父母觉得自己和J的关系很正常。而J则把“和父母交谈”列为会令他恐惧的事情之一,因为长久以来,父母不断批评J懒惰、很少帮忙家事。

Knightsmith,P. . This Is what depression feels like — In thewords of
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父母觉得J的问题在于沉迷游戏,不在现实里交朋友。他们认为,没收手机后,J就会转向与人交往了。

Lambert, K.,& Kinsley, C. H. . Clinical neuroscience: Psychopathology
and thebrain. Oxford University Press.

而J则表示,自己并不是“沉迷游戏”,只是觉得无聊或者感觉难受时才玩,另外,他害怕和父母交谈,因此呆在自己房间里打游戏是一种躲避父母的办法。他跟妹妹或者堂表亲在一起玩时就不需要玩游戏,因为和他们在一起时,他可以舒适地做自己,而不必担心被评头论足。

Mayberg, H.S., Lozano, A. M., Voon, V., McNeely, H. E., Seminowicz, D.,
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至于交朋友,J说自己本来就内向,而且特别害怕被评判、被羞辱、被社交拒绝,他恐惧和人互动,恐惧在班级里发言,因为那一刻他会成为全班人盯着看。他初中时曾有过很好的朋友,但后来朋友搬家了失去了联络。从此,J的朋友就剩下了13岁的妹妹,以及在网游里交到的网友。

Rutherford,B. R., Wager, T. D., & Roose, S. P. . Expectancy and the
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然而,父母开始注意到J花在游戏里时间越来越多,于是J和父母之间不断爆发冲突。当父母没收了J的手机,J和游戏网友完全失去了联络,也失去了减压的方式和空间。在又一次争吵后,有了J的火车站尝试自杀之行。

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玩游戏被指责 | 图虫创意

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青少年自杀的第二个特点,导火索常常是看似微不足道的小事。

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于是有人据此得出结论——“现在的青少年实在是心理脆弱,一点打击都承受不了”。实际上,青少年自杀,往往是“最近的直接诱因”再加上“久远的危险因素”——后者虽然发生在过去,却还在影响青少年的心理。

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最近的直接诱因,可能是一个耳光,一句斥骂,一场争吵,一个处分,一个拒绝,一次失恋,一个低分……总之,都是小事。

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而久远的危险因素,也许是五岁时受到的虐待,近六年来的孤独与无助,两年前开始的校园欺凌……问题在于,假如当事人逝去,就很难再弄清“久远因素”为何了。

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作家刘亮程说,落在一个人一生中的雪,我们不能全部看见。我们只看见最后的那一记打击,更多的伤痕被沉默地埋在了他们心中。

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过去的伤害,还会影响青少年的心理 | 图虫创意

孩子有自杀念头,但很多父母并不知道

有项研究调查了自杀未遂后被送到急诊室的青少年患者,发现85%没告诉任何人自己有自杀念头;90%的自杀尝试,是父母不知道的;近70%从考虑自杀到开始行动,间隔不到30分钟。

这意味着许多青少年死去后,父母都是惊痛茫然的——怎会如此?我们亲子关系很好啊?我事先一点都没察觉……

J在尝试自杀之前,已经情绪低落了六个月。他觉得孤单,抑郁,绝望。慢慢地,他开始相信没有人在乎他。

J的父母当然是爱他的,但论文里这样评价这对父母——

“他们能力有限,只会禁止J打游戏,而无法提供活动来帮J与同龄人建立有意义的联系”。父母禁止J打游戏是希望J去交友,但客观上的效果,是让J又失去了仅剩的一点同龄人社交联系。那栋小房子的支柱本就不多,父母提起斧子就又砍了一根——哪怕是“为你好”,结果也是增加了小房子倒塌的几率。

J的父母具体如何跟他对话不得而知,但有一点是确定的,他们和J交流的方式,不是让J感到自己被理解被支持,而是让J感觉被批评被否定。慢慢地,J开始恐惧与父母交流。

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父母越严厉,孩子越容易内疚

有研究发现,华裔父母常在孩子身上使用“负罪感策略”( guilt-inducing
strategy),具体操作如:

“我们这么努力工作来给你提供一切,你为什么还不开心/成绩不好?”

“我们这么辛苦,你就这样回报我们?”

“你什么时候才能每天高高兴兴/成绩变好,这样我们才能开心起来。”

负罪感策略很好用,比起欧美青年,华裔青年更努力地想考出好成绩取悦家长(但对考试的焦虑程度也更高)。

负罪感策略也有代价。当父母不断告诉青少年要为父母的情绪负责(我不开心都是因为你),青少年就会越来越内疚。当青少年感觉自己怎么做都达不到父母的期望,他们就会痛苦绝望。而且他们不愿求助或者就医,因为担心这样会给父母增加额外负担,也担心会给自己招来额外的责骂。

慢慢地,华裔青少年习惯了“报喜不报忧”,甚至就算去看心理医生,这种习惯都会延续下来。有些欧美的心理医生发现,亚裔青少年表达的“自己在好转”更可能是谎言,他们只是习惯性地在说心理医生想听到的话,就像他们习惯性地说家长想听到的话一样。

在华裔家庭里,父母越是采取严厉管教,青少年就越容易抑郁。在亲子冲突严重的家庭里,青少年的自杀风险提高了30倍。还有研究显示,感觉到“自己令家庭蒙羞”,会导致更多的自杀念头。

如何挽留年轻的生命?

J为什么能活下来?有偶然,也有必然。

偶然是因为火车恰好开得很慢,必然是因为,他有一个感情好、彼此信赖的妹妹。

最后拉J一把的人,其实是妹妹。如果没有妹妹这个倾诉出口,J的这次火车站之行将无人知晓。而他的下一次尝试,也许就导向死亡。

而心理医生的重点放在了两个方向上。

一是让J和父母一起进行家庭治疗,父母需要调整自己的交流方式,才能让J不那么恐惧和他们交谈。另外,父母也要意识到,在现在这个时代,网友也是一种有意义的友谊。

二是针对J的社交焦虑症去进行认知行为治疗。J意识到,网游确实帮他逃避痛苦,但也使他没法接受社交挑战因而难以成长。经过治疗,J找到了这样一个新朋友,既对同一款网游感兴趣,又能每周和J一起在户外打篮球。J后来报告说,他的焦虑在改善。

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安慰失落的哥哥 | 电影《阳光小美女》

青少年自杀是一个复杂的问题。预防青少年自杀,也并没有一个简单的答案。

最需要关注的,可能是那些有过自杀念头或自杀经历的青少年。他们不是在“要挟吓唬人”。有个实验曾追踪了1018名自杀未遂者,在14年的随访研究中,6.7%死于自杀。

有自杀倾向的青少年在医院里可以得到照顾,但出院后又掉入缺乏支持的境地。有办法长期帮助这样的青少年吗?

社区可以如何支持青少年?

2019年《美国医学会精神病学》上的一篇研究建议,组建一个“青少年提名的支持小组”(
Youth-Nominated Support Team,YST)。

除了教育青少年,这个策略也教育了青少年周围的成年人。研究者鼓励十几岁的青少年提名父母之外的、自己认识的、关心他们的成年人——可以是老师、其他亲戚、或者善良的邻居。

研究者会去劝说这些成年人,告诉他们,只要做一个有爱心的支持的人即可,不用为孩子做出的任何选择负责。然后,这些成年人会接受专门培训,学习如何与有自杀倾向的青少年交谈,青少年的具体心理问题是什么,有哪些值得注意的自杀警训,如何确保他们坚持治疗,如何主动去接触、去交谈、去帮助……在随后的3个月里,研究人员还会每周打电话给这些成年人,询问进展并给予指导。

最终的目的,是在青少年周围搭起一个长期存在的支持网络,也让青少年感觉到自己与他人有联系、被关心、被肯定、被理解。

11~14年后,采用普通干预的225个青少年里,有13人死亡。而在有支持小组的223个青少年里,只有2人死亡。

学校应该提供哪些帮助?

除了社区支持,学校也可以起到重要的干预作用。

一方面,学校可以反校园霸凌,开展生命教育课程,举办预防自杀讲座,宣传心理卫生知识,减少青少年的自杀念头。

另一方面,学校可以建立危机预警机制,重点关注那些学业困难、家庭困难或被霸凌的青少年,确保他们想求助时可以得到专业协助。

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“问题儿童”依夏,遇到了帮助他的老师 | 电影《地球上的星星》

家庭该怎样帮助孩子?

家庭是青少年成长的地方,是他们最初也是最后的避风港。家长应该提升教育子女的能力,与子女交流的能力,理解和支持子女的能力。

倾听青少年的声音,即使你觉得他们的烦恼“不值一提”。对成年人来说无关痛痒的小事,对青少年来说可能是天崩地裂的灾难。青少年对社会压力非常敏感。青少年的大脑前额叶皮质尚未发育成熟,容易冲动,过度敏感,在遇到事情时会应对错误,而让自己陷入更加糟糕的局面。

家庭不和、学业压力、交友受挫、经济困难……这些负面事件每个青少年都会遇到,但有了家庭的支持,他们就不至于完全失去勇气和信心。

同时,家长千万不要觉得“得了心理或精神疾病很羞耻”,疾病并不可耻,要及时带孩子寻求医疗帮助。

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我们永远无法确切知道谁会伤害自己,也不可能保护到每一个人。但所有的努力、培训、学习和干预,只要能留住一条宝贵的生命,就是值得的。

从社会,到学校,再到家庭,有许多可以做的事。我们可以增强方方面面的“保护性因素”,而不是把改变的责任全压在自杀者这个最弱的一环上。

作者:游识猷

编辑:Cloud

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